精神病性的来访者相对极端，他们时而兴趣盎然，时而冷漠攻击，很少有心理咨询师可以凭借优良的直觉天赋和情感毅力对他们进行很好的治疗。

精神病状态的明显特征有：幻觉，妄想及牵连观念，思维逻辑混乱。日常生活中的精神病人不一定会有上述特征，在遇到特定刺激的时候才会被激发出来。因此，分析师必须判断来访者的正常状态是否属于“补偿性”精神异常状态，来访者目前虽没有自杀想法但是会受周期性死亡妄想的支配，这种判断对于防止激化症状是非常重要的，生死攸关。治疗师需要敏锐的察觉精神异常的迹象，干预自杀和伤人的事件，制止恶性事件的爆发。有些分析师认为，有些人虽然不会被诊断为精神病，但是却长期处在精神病状态，他们的生活正常，工作能力颇高，但是内心时长处在恐惧与混乱的状态。

咨询师会通过观察精神病人的惯用防御机制来尝试进入其内在的人格，精神病人的防御机制有：回避，否认，全能控制，原始性理想化或贬低化、原始性投射或内摄，分裂、重度解离、行动化、躯体化，这些防御机制都属于前语言期和前理性期。

精神病性人格深深的困惑于自己究竟是谁，他们甚至不能完整的感觉自己的的存在，在认同方面举步维艰，只能凭借身体感受，年龄性别和性取向来定义自己。他们在自我介绍的时候，这些人通常会含糊其辞，张冠李戴，甚至歪曲事实。对于一些奇怪的观念，比如祸不单行，福无双至，精神病人会相信这是神明，他们通常无法融入当下的文化背景，和现实若即若离。

精神病人很难自我反省，他们习惯把问题归结于外界环境或者他人，很难察觉到自己的心理问题，这种缺陷类似精神分裂患者的缺乏抽象化思维，但长期接受治疗的来访者会积累很多专业词汇，并鹦鹉学舌的评价自己，仿佛是一个优秀的自我觉察者。自我心理学强调，精神病人缺乏区分自我、本我、超我的能力，无法观察区分观察自我和体验自我，受到人际理论、客体关系理论和字体心理学理论影响的精神病学理论也提出，精神病人对内外部体验的划分迷惑不清，依恋关系发育不良使他们认为外在世界危机四伏。除了依恋关系发育不良，创伤也与精神病人格的形成有关系，因此精神病的缺乏的“观察自我”也可能是遗传，生化，环境因素的共同作用，精神病人强烈的生存恐惧和缺乏内省的混沌状态是并行不悖的。

在对精神病患者进行咨询的时候，治疗师可能会产生强烈的正向反移情，强烈的拯救欲望，父母般的保护欲望，由衷的同情。精神病患者极度渴望关怀与理解，所以会对治疗师心存感人肺腑的感激。治疗师对精神病患者问题的普同化和讲解作用可以缓解他们对自己症状的紧张感。这种移情酷似母亲对婴儿的情感，依恋会让母亲得到满足，但过度所求会让人不堪重负。许多咨询师不愿意接诊精神病人的愿意之一便是担心自己心理的“耗竭”。对精神病患者人们往往避之不及也难以承受，尽管他们能够唤醒治疗师的保护欲和拯救欲，但因为缺少对精神异常者治疗的相关培训，很多咨询师依然拒绝问诊精神病患者。